A veces, Vaya Partners puede decidir negar o limitar una solicitud que su proveedor le haga para recibir beneficios o servicios del programa Medicaid ofrecidos por nuestro plan de salud. Esta decisión se denomina determinación de beneficios adversos. Recibirá una carta de Vaya Partners informándole sobre cualquier determinación de beneficios adversos.
Los miembros del programa Medicaid tienen derecho a apelar las decisiones sobre beneficios desfavorables ante Vaya Partners. Usted tiene 60 días a partir de la fecha indicada en su carta para solicitar un recurso. Si los miembros no están de acuerdo con nuestras decisiones en un recurso, pueden solicitarlo Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte para un Audiencia imparcial del Estado.
Cuando solicita una apelación, Vaya Partners dispone de 30 días para darle una respuesta. Puede hacer preguntas y aportar cualquier dato (incluidos nuevos documentos médicos de sus proveedores) que considere que puede ayudarnos a aprobar su solicitud. Puede hacerlo en persona, por escrito o por teléfono.
También puedes pedir ayuda a un amigo, un familiar, tu proveedor de atención médica o un abogado. Puedes llamar 1-888-235-4673 si necesita ayuda con su solicitud de recurso.
¿Cómo puedo presentar un recurso?
Es fácil solicitar un recurso utilizando una de las opciones siguientes:
CORREO: Rellene y firme el formulario de solicitud de recurso que figura en la notificación que reciba sobre nuestra decisión. Envíelo por correo, junto con cualquier información adicional que desee que tengamos en cuenta, a la dirección que figura en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 60 días después de la fecha que figura en la notificación.
FAX: Rellene y firme el formulario de solicitud de recurso que encontrará en la notificación que reciba sobre nuestra decisión. Envíelo por fax, junto con cualquier información adicional que desee que tengamos en cuenta, al número de fax que figura en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 60 días después de la fecha que figura en la notificación.
TELÉFONO: Llame a 1-888-235-4673 y pedir una apelación.
EN PERSONA: Puede entregar personalmente la apelación en la oficina de Vaya Partners ubicada en 901 S. New Hope Rd., Gastonia, NC 28054.
ONLINE: Complete y envíe el Formulario de Solicitud de Apelación disponible en los Vaya Partners. Portal de MemberCONNECT. Adjunte los documentos que desee que tengamos en cuenta.
Plazos para las decisiones de recurso
Recursos acelerados
Usted o su proveedor pueden solicitar una revisión más rápida de su apelación cuando un retraso pueda causar daños graves a su salud o a su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar su buena salud. Esta revisión más rápida se denomina apelación acelerada.
Usted y su proveedor pueden solicitar una apelación acelerada llamando a nuestro Equipo de Apelaciones para Afiliados y Beneficiarios al teléfono 1-800-893-6246ext. 1400.
Puede solicitar una apelación acelerada por escrito, en línea, por teléfono o en persona. El formulario de solicitud de apelación incluye instrucciones sobre cómo solicitar una apelación acelerada.
Solicitudes de recurso acelerado de los afiliados
Vaya Partners revisará todas las solicitudes de apelación acelerada de los afiliados. Si se deniega su solicitud de apelación acelerada, le llamaremos durante nuestro horario de oficina inmediatamente después de nuestra decisión. También le informaremos a usted y al proveedor por escrito si su solicitud de apelación acelerada es denegada. Le comunicaremos el motivo de la decisión. Vaya Partners le enviará una notificación por escrito en un plazo de dos días naturales.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud de apelación acelerada, puede presentarnos una queja.
Si denegamos su solicitud de apelación acelerada, no es necesario que presente otra solicitud de apelación. La apelación se decidirá en un plazo de 30 días a partir de su solicitud. En todos los casos, revisaremos las apelaciones con la rapidez que requiera su estado.
Si aceptamos su solicitud de apelación acelerada, tomaremos una decisión a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud. Le llamaremos a usted y a su proveedor en cuanto hayamos tomado una decisión. Le enviaremos a usted y a su proveedor una notificación por escrito de nuestra decisión en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de la solicitud de apelación acelerada.
Solicitudes de recurso acelerado de los proveedores
Si su proveedor indica que la apelación cumple los criterios de revisión acelerada, tomaremos una decisión a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud de apelación acelerada. Le llamaremos a usted y a su proveedor en cuanto hayamos tomado una decisión. Le enviaremos a usted y a su proveedor una notificación por escrito de nuestra decisión en un plazo de 72 horas a partir del día en que recibimos la solicitud de apelación acelerada.
Plazos para los recursos ordinarios
Si tenemos toda la información que necesitamos, tomaremos una decisión sobre su apelación en un plazo de 30 días a partir del día en que recibamos su solicitud de apelación. Le enviaremos una carta para comunicarle nuestra decisión. Si necesitamos más información para tomar una decisión sobre su apelación, nosotros:
- Le escribirá y le dirá qué información necesita;
- Explicará por qué el retraso le beneficia; y
- Puede tardar 14 días más en resolver su recurso si usted lo solicita o si se necesita información adicional y el retraso redunda en su interés.
Si necesita más tiempo para recopilar los registros y las actualizaciones de su proveedor, simplemente pregunte. Usted o alguien que designe puede pedirnos que aplazemos su caso hasta 14 días. Usted o su proveedor pueden solicitar una extensión llamando al Equipo de Apelaciones de Miembros de Vaya Partners en 1-800-893-6246ext. 1400; por correo electrónico MemberAppeals@vayapartners.org; o escribiendo a: Vaya Partners, Attn: Team de Apelaciones de Miembros, 901 S. New Hope Road, Gastonia, NC 28054.
Decisiones sobre recursos
Cuando decidamos sobre su apelación, le enviaremos una carta. Esta carta se denomina “Notificación de Decisión”. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una audiencia ante el Tribunal Estatal. Puede solicitar una audiencia ante el Tribunal Estatal dentro de los 120 días a partir de la fecha indicada en la notificación de decisión. Obtenga más información Audiencias de la Feria Estatal.
Continuación de las prestaciones durante el recurso
A veces, la decisión de Vaya Partners reduce o interrumpe un servicio sanitario que usted ya está recibiendo. Puede pedir que se mantenga este servicio sin cambios hasta que finalice su recurso. También puede pedir a la persona que le ayude con su apelación que haga esa solicitud por usted. Sin embargo, su proveedor no puede pedir que sus servicios continúen durante una apelación.
Recibirá un aviso si Vaya Partners va a reducir o suspender un servicio que está recibiendo. Dispone de 10 días naturales a partir de la fecha de envío de la carta para solicitar la continuación de los servicios. El aviso que reciba le indicará la fecha exacta. En la notificación también se le indicará cómo solicitar la continuación de los servicios mientras apela.
Si pide que continúen sus servicios, Vaya Partners continuará con ellos desde el día en que los solicite hasta el día en que reciba la decisión sobre su recurso.
Tu apelación podría no cambiar la decisión que Vaya Partners tomó sobre tus servicios. Cuando esto ocurra, Medicaid permite que Vaya Partners te facture los servicios que pagamos durante tu apelación. Debemos obtener la aprobación de Medicaid de Carolina del Norte antes de poder facturarle los servicios que pagamos durante su apelación.
